文献综述格式——以《糖尿病超声检查》为例
超声成像技术检查是利用超声声束扫描人体，通过对反射信号的接收、处理，以获得体内器官的图象，包含A型、M型、B型、D型、彩色多普勒血流显像等诊断技术，由于随着超声诊断技术的飞速发展及超声仪器性能的提高，超声检查已经发展到对周围神经的分布走向成像的应用，其能对周围神经的分布走行、内部回声及其与周围组织的解剖关系能清晰完整的呈现出来。可以辅助诊断常见周围神经疾病如外周神经卡压症、外周神经闭合性损伤、外周神经肿瘤及外周神经炎症性等改变。因此，超声技术作为重要的影像学检查手段，为周围神经疾病的诊断提供依据。本文就超声检查在糖尿病周围神经病变中的临床应用综述如下。
一、概述
糖尿病周围神经病变(Diabetic Peripheral Neuropathy，DPN)是糖尿病最常见的慢性并发症之一。患者早期可无自觉症状或仅有轻微感觉异常，主要表现为对称性肢端感觉异常，夜间及寒冷季节加重，下肢症状较上肢严重[1]。晚期进展为营养不良性肌萎缩，是糖尿病足、溃疡、感染的截肢发生的重要原因[2]。DPN发病机制目前尚不完全清楚,包括血管因素、代谢因素、氧化应激、神经生长因子的缺乏及免疫因素等均起着一定作用,其中以血管[3]、代谢因素[4]最为重要。DPN病理上主要累及周围感觉、运动神经元以及植物神经的神经元、髓鞘、轴索以及上述神经的滋养血管,表现为神经轴突变性和脱髓鞘改变等[5] 。根据临床实际情况，DPN可分为小纤维神经病变、大纤维神经病变及混合性周围神经病变。①小纤维神经病变:疼痛、触诱发痛、麻木、冠绝异常(呈手袜套样分布)多汗、皮温改变、体位性低血压等。②大纤维神经病变:腱反射普遍降低,远端肌萎缩伴肌无力，踝以上震动觉减退,足趾本体感觉减退。③ 混合性周围神经病变：为大小纤维的神经病变，其中混合性运动、感觉和自主神经病变的患者大约占70%。以感觉神经病变为主的患者占39%,单纯的自主周围神经病变或运动周围神经病变并不多见(各占1%)[6]。
临床上对DPN检查早期为神经电生理检查，但由于容易导致部分患者继发性神经损伤，因此现代医学改用DPN高频超声技术检查。早期国外Tsuneo Watanabe[7]就对糖尿病上肢周围神经病变高频超声检查报道，超声影像检查结果显示糖尿病合并周围神经病变患者的正中神经增粗，内部回声减低，尤以腕管部为著。国内也有学者报[8]道糖尿病下肢周围神经病变高频超声检查，结果显示坐骨神经、腓总神经、胫神经均受累，神经水肿增粗，内部回声均发生改变，回声减低，横切面正常的蜂窝状或网格样结构紊乱或消失，纵切面平行分布的低回声结构消失。因此，高频超声技术在糖尿病周围神经病变应用具有重要的临床意义。
二、糖尿病周围神经病变(DPN)诊断
2.1辅助诊断方法 主要检查方法：神经系统查体、功能学检查和形态学检查。
2.1.1.神经系统查体，如肌力、反射、触觉、痛觉温度觉的检查；但依赖患者的主观感受，不适于无症状的DPN的筛查，容易造成漏诊[9]。
2.1.2.功能学检查，神经传导功能检查（NCS）主要指标有神经传导速度（SCV），对神经纤维的节段型脱髓鞘敏感性较高，振幅可以反映神经纤维减少的程度。但NCS对神经损伤时间长短依赖性较大，不能反映无髓鞘的神经纤维病变及小神经纤维病变的功能状态。DPN早期的病理多是小纤维和神经末梢的改变，此时多神经传导功能的检测结果仍然可能在正常范围。同时，NCS只能评估神经的功能状态，不能提供影像学诊断[10]。
2.1.3.形态学检查，包括神经活检、皮肤活检及核磁共振检查。神经活检作为一种病理检查，有较高的可靠性。外踝后方的腓肠神经活检也用来评估糖尿病周围神经病变的严重程度，因为在糖尿病周围神经病变的早期即有腓肠神经的病理生理改变。对腓肠神经进行活检发现，神经纤维可减少，轴索变性、轴索再生、脱髓鞘及髓鞘再生均可见，但其局限性在于它的伤害性和侵入性，而且易造成疼痛、感染、感觉缺失、感觉异常等不良后果[11]。皮肤活检是一种利用免疫组化方法观察表皮内神经纤维密度（IENF）以及平均神经分支长度（MDL）改变的技术。主要用于评估糖尿病周围神经病变中的小神经纤维病变[12]。核磁共振（MRI）凭借自身具有优越的软组织分辨力，还具有多方位、多参数、多序列成像的特点，能够从多个方面、多个角度观察组织结构。有中、外学者用核磁共振光谱研究糖尿病对大脑疼痛区和小腿肌肉代谢物进行量化分析研究，为糖尿病周围神经病变提供了一种新的无创的检查方法 [13]。因其价格昂贵，扫描时间长，动作改变可能引起伪影、数据处理复杂且缺乏统一的标准，尚不能成为常规的检查方法。
2.2高频超声诊断
高频超声用于周围神经疾病的形态学检查，对周围神经病变具有直观、定位准确的特点。能够清晰显示周围神经走形的连续性及其微细结构的变化。能够提供神经形态、卡压部位、范围及其与相邻组织间的关系等信息[14]。
超声在DPN中的应用已有较多报道，但是一般局限于卡压性病变。在腕管，肘部尺神经管、膝外侧腓神经管、内踝跗管等肢体正常解剖生理狭窄处，由于代谢异常因素而使已发生病损的周围神经更易受到卡压，神经内压升高，进而加重缺血，导致脱髓鞘病变加重，成为DPN发生的重要因素 。周红艳 [15]等学者针对无DPN的糖尿病患者、DPN 患者及正常健康成年人正中神经、尺神经及桡神经进行研究，显示DPN组三支神经内部回声均明显减低，平行线状低回声结构消失，测量参数均较无DPN的糖尿病组及正常组增大；无DPN的糖尿病组仅腕管、肘部尺神经管处神经回声略低，神经的宽径、厚径和截面积较正常组增大。吴安[16]在对老年糖尿病周围神经病变患者的胫后神经和腓总神经进行研究时发现，糖尿病患者下肢神经呈节段型或弥漫性肿大，宽径、厚径和截面积均较健康对照组显著增大，差异有统计学意义；且糖尿病患者腓总神经的截面积与感觉传导速度、波幅呈负相关；与年龄、病程呈正相关[17]。说明糖尿病患者在发展至DPN之前已存在周围神经的异常，对糖尿病患者进行周围神经的高频超声检查，特别是高龄患者，可以为发现周围神经病变提供更为直观的诊断信息，从而为DPN的早期诊断及临床治疗提供依据。
糖尿病患者代谢紊乱及微血管、神经病变是导致其肌肉萎缩的可能原因。目前，有国内外学者尝试使用高频超声技术检测糖尿病以及糖尿病周围神经病变患者足部肌肉体积变化，探讨超声在糖尿病足部肌肉萎缩中的应用价值。王晓慧[18]等研究发现，高频超声可以获得清晰的Ⅱ型糖尿病患者足部肌肉声像图，测量趾短伸肌横径、厚度和横截面积以及第一、第二趾间肌群厚度，不仅可检出Ⅱ型糖尿病合并周围神经病变患者足部肌肉萎缩，还可用于检测未合并周围神经病变的Ⅱ型糖尿病患者的早期足部肌肉萎缩。DPN引起的运动障碍包括远端肌肉萎缩和肌力降低，临床体格检查可以发现如足畸形等晚期明显肌肉萎缩症状，但早期诊断困难。MRI技术可以早期显示肌肉萎缩，但费时费力，价格昂贵，不方便进行床边检查。利用高频超声技术能够早期发现糖尿病及DPN患者足部肌肉萎缩，可以为临床提供准确的依据，有利于及时控制糖尿病DPN、尤其是足部溃疡的发生发展，改善患者预后。
另外，在糖尿病周围神经病变的手术效果评估中，张文川等学者利用高频超声检查发现，胫后神经、腓总神经、腓浅神经及腓肠神经等受卡压的神经进行显微松解减压术后，受损神经的形态、宽径及截面积有明显的改变。说明高频超声不仅能够从形态学角度提供卡压程度、部位等信息，也是评价手术疗效的客观依据。
三、高频超声对糖尿病下肢神经病变(DPN)与血管病变的鉴别诊断
DPN患者下肢神经病变与糖尿病患者下肢血管病变的临床症状十分相似，均具有下肢麻木、无力、疼痛不适等变现[19]。
糖尿病患者由于糖脂代谢异常，蛋白多糖沉积于动脉壁，使管壁破坏致粥样硬化斑块发生，易引起全身广泛大血管和微血管发生病变，外周动脉尤其是下肢血管同样受累，表现为痉挛性疼痛为特征的间隙性跛行、因动脉栓塞引起难治性的溃疡和下肢坏疽等等，也是糖尿病患者致死致残的主要原因[20]。超声检查Ⅱ型糖尿病患者下肢血管，通过观测患者双侧股动脉、腘动脉、胫后动脉、胫前动脉及足背动脉的超声表现，观察有无斑块、管腔狭窄或闭塞，二维多点多节段测量动脉内径，血管内-中膜厚度（IMT）；彩色多普勒观察动脉管腔内彩色血流有无充盈缺损；频谱多普勒观察动脉血流频谱形态及各项血流参数。陈立秀等学者[21]通过研究发现Ⅱ型糖尿病患者下肢动脉形态学改变有如下几个方面，动脉内膜粗糙、IMT增厚，管腔狭窄，管壁顺应性降低，与单纯的动脉硬化疾病相似，无特异性，但出现较早，动脉硬化的发病率高、进展快。部分糖尿病周围神经病变患者合并下肢血管病变时，可因为血管病灶的临床症状不明显而贻误诊断，因此通过高频超声检查，可以及早准确诊断下肢动脉病变，早期干预，处理糖尿病下肢动脉病变危险因素，减少糖尿病足的发生。
四、糖尿病周围神经病变的超声声像图改变
在郝晶晶[22]等资料报道中，DPN组声像图示足患者胫神经病变高频超声回声，主要为神经外膜增厚、不平整，神经水肿与周围组织分界欠清晰，神经束回声明显减低，神经束膜问结构模糊。正常组胫神经为正常二维回声，DPN组胫神经横截面积明显大于正常组。并显示DPN组胫后动脉管壁增厚，回声增强，血管内膜毛糙不光整等周围组织形态影像改变。
有研究认为，糖尿病患者高血糖状态可以导致神经的血供减少、缺氧等发生。神经束的血供和营养主要依靠神经内膜，因此神经内膜所受的影响最大。在合并DPN时，糖代谢异常致使神经细胞肿胀、变性，造成神经脱髓鞘样改变。病理生理证实，糖尿病患者由于醛糖还原酶表达水平的升高，增加山梨醇和果糖的生成，二者积聚于神经组织内，由于二者均为高渗物质，可提高神经细胞内的渗透压，水可顺着渗透压梯度转移至细胞内，使钠、水储留于神经细胞内，导致神经的肿胀和增粗。因此，在高频超声中，其图像改变为累及神经出现内径增粗、高回声神经外膜显示不清、内部回声减低、内部细小筛网格状结构显示不清、周边纵切面条状回声结构模糊的改变。
五、总结
随着超声仪器的发展，超声技术除了在如DPN诊断影像检查外，超声技术也在麻醉可视化提供了一定的价值，1978年La Grange等首次报道应用超声定位锁骨上臂丛神经并且阻滞麻醉成功。此后，超声引导神经阻滞技术开始在各类神经阻滞中应用，包括臂丛神经阻滞、交感神经阻滞、股神经阻滞以及坐骨神经阻滞等。超声引导阻滞麻醉的特点可让麻醉医生通过超声声像图实时直观地得到相关区域的解剖学信息，并且能清晰地识别神经及其周围组织的结构，提高阻滞的准确率，减少并发症及不良反应。其引导麻醉的实施对象在肥胖、肿瘤等原因引起的神经解剖学变异患者有着更为宽广的临床应用前景，并随着超声引导神经阻滞技术的成熟及推广，越来越受到麻醉医生的关注。
由于高频超声的无创伤、方便直观以及可重复检查等优点，其在周围神经疾病的诊断中的价值越来越被临床医生认可。随着超声多普勒技术的发展，在临床上将作为周围神经疾病诊断的一种重要影像学检查方法被广泛应用，但超高频超声对位置相对较深的周围神经的显示并不理想，因此，其在临床上的应用还存在着一定的局限性。
参考文献
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[22]郝晶晶，秦小勇.高频超声在糖尿病下肢周围神经、血管病变诊断的应用研究[J].右江医学，2014(01):32-34.
一、概述
糖尿病周围神经病变(Diabetic Peripheral Neuropathy，DPN)是糖尿病最常见的慢性并发症之一。患者早期可无自觉症状或仅有轻微感觉异常，主要表现为对称性肢端感觉异常，夜间及寒冷季节加重，下肢症状较上肢严重[1]。晚期进展为营养不良性肌萎缩，是糖尿病足、溃疡、感染的截肢发生的重要原因[2]。DPN发病机制目前尚不完全清楚,包括血管因素、代谢因素、氧化应激、神经生长因子的缺乏及免疫因素等均起着一定作用,其中以血管[3]、代谢因素[4]最为重要。DPN病理上主要累及周围感觉、运动神经元以及植物神经的神经元、髓鞘、轴索以及上述神经的滋养血管,表现为神经轴突变性和脱髓鞘改变等[5] 。根据临床实际情况，DPN可分为小纤维神经病变、大纤维神经病变及混合性周围神经病变。①小纤维神经病变:疼痛、触诱发痛、麻木、冠绝异常(呈手袜套样分布)多汗、皮温改变、体位性低血压等。②大纤维神经病变:腱反射普遍降低,远端肌萎缩伴肌无力，踝以上震动觉减退,足趾本体感觉减退。③ 混合性周围神经病变：为大小纤维的神经病变，其中混合性运动、感觉和自主神经病变的患者大约占70%。以感觉神经病变为主的患者占39%,单纯的自主周围神经病变或运动周围神经病变并不多见(各占1%)[6]。
临床上对DPN检查早期为神经电生理检查，但由于容易导致部分患者继发性神经损伤，因此现代医学改用DPN高频超声技术检查。早期国外Tsuneo Watanabe[7]就对糖尿病上肢周围神经病变高频超声检查报道，超声影像检查结果显示糖尿病合并周围神经病变患者的正中神经增粗，内部回声减低，尤以腕管部为著。国内也有学者报[8]道糖尿病下肢周围神经病变高频超声检查，结果显示坐骨神经、腓总神经、胫神经均受累，神经水肿增粗，内部回声均发生改变，回声减低，横切面正常的蜂窝状或网格样结构紊乱或消失，纵切面平行分布的低回声结构消失。因此，高频超声技术在糖尿病周围神经病变应用具有重要的临床意义。
二、糖尿病周围神经病变(DPN)诊断
2.1辅助诊断方法 主要检查方法：神经系统查体、功能学检查和形态学检查。
2.1.1.神经系统查体，如肌力、反射、触觉、痛觉温度觉的检查；但依赖患者的主观感受，不适于无症状的DPN的筛查，容易造成漏诊[9]。
2.1.2.功能学检查，神经传导功能检查（NCS）主要指标有神经传导速度（SCV），对神经纤维的节段型脱髓鞘敏感性较高，振幅可以反映神经纤维减少的程度。但NCS对神经损伤时间长短依赖性较大，不能反映无髓鞘的神经纤维病变及小神经纤维病变的功能状态。DPN早期的病理多是小纤维和神经末梢的改变，此时多神经传导功能的检测结果仍然可能在正常范围。同时，NCS只能评估神经的功能状态，不能提供影像学诊断[10]。
2.1.3.形态学检查，包括神经活检、皮肤活检及核磁共振检查。神经活检作为一种病理检查，有较高的可靠性。外踝后方的腓肠神经活检也用来评估糖尿病周围神经病变的严重程度，因为在糖尿病周围神经病变的早期即有腓肠神经的病理生理改变。对腓肠神经进行活检发现，神经纤维可减少，轴索变性、轴索再生、脱髓鞘及髓鞘再生均可见，但其局限性在于它的伤害性和侵入性，而且易造成疼痛、感染、感觉缺失、感觉异常等不良后果[11]。皮肤活检是一种利用免疫组化方法观察表皮内神经纤维密度（IENF）以及平均神经分支长度（MDL）改变的技术。主要用于评估糖尿病周围神经病变中的小神经纤维病变[12]。核磁共振（MRI）凭借自身具有优越的软组织分辨力，还具有多方位、多参数、多序列成像的特点，能够从多个方面、多个角度观察组织结构。有中、外学者用核磁共振光谱研究糖尿病对大脑疼痛区和小腿肌肉代谢物进行量化分析研究，为糖尿病周围神经病变提供了一种新的无创的检查方法 [13]。因其价格昂贵，扫描时间长，动作改变可能引起伪影、数据处理复杂且缺乏统一的标准，尚不能成为常规的检查方法。
2.2高频超声诊断
高频超声用于周围神经疾病的形态学检查，对周围神经病变具有直观、定位准确的特点。能够清晰显示周围神经走形的连续性及其微细结构的变化。能够提供神经形态、卡压部位、范围及其与相邻组织间的关系等信息[14]。
超声在DPN中的应用已有较多报道，但是一般局限于卡压性病变。在腕管，肘部尺神经管、膝外侧腓神经管、内踝跗管等肢体正常解剖生理狭窄处，由于代谢异常因素而使已发生病损的周围神经更易受到卡压，神经内压升高，进而加重缺血，导致脱髓鞘病变加重，成为DPN发生的重要因素 。周红艳 [15]等学者针对无DPN的糖尿病患者、DPN 患者及正常健康成年人正中神经、尺神经及桡神经进行研究，显示DPN组三支神经内部回声均明显减低，平行线状低回声结构消失，测量参数均较无DPN的糖尿病组及正常组增大；无DPN的糖尿病组仅腕管、肘部尺神经管处神经回声略低，神经的宽径、厚径和截面积较正常组增大。吴安[16]在对老年糖尿病周围神经病变患者的胫后神经和腓总神经进行研究时发现，糖尿病患者下肢神经呈节段型或弥漫性肿大，宽径、厚径和截面积均较健康对照组显著增大，差异有统计学意义；且糖尿病患者腓总神经的截面积与感觉传导速度、波幅呈负相关；与年龄、病程呈正相关[17]。说明糖尿病患者在发展至DPN之前已存在周围神经的异常，对糖尿病患者进行周围神经的高频超声检查，特别是高龄患者，可以为发现周围神经病变提供更为直观的诊断信息，从而为DPN的早期诊断及临床治疗提供依据。
糖尿病患者代谢紊乱及微血管、神经病变是导致其肌肉萎缩的可能原因。目前，有国内外学者尝试使用高频超声技术检测糖尿病以及糖尿病周围神经病变患者足部肌肉体积变化，探讨超声在糖尿病足部肌肉萎缩中的应用价值。王晓慧[18]等研究发现，高频超声可以获得清晰的Ⅱ型糖尿病患者足部肌肉声像图，测量趾短伸肌横径、厚度和横截面积以及第一、第二趾间肌群厚度，不仅可检出Ⅱ型糖尿病合并周围神经病变患者足部肌肉萎缩，还可用于检测未合并周围神经病变的Ⅱ型糖尿病患者的早期足部肌肉萎缩。DPN引起的运动障碍包括远端肌肉萎缩和肌力降低，临床体格检查可以发现如足畸形等晚期明显肌肉萎缩症状，但早期诊断困难。MRI技术可以早期显示肌肉萎缩，但费时费力，价格昂贵，不方便进行床边检查。利用高频超声技术能够早期发现糖尿病及DPN患者足部肌肉萎缩，可以为临床提供准确的依据，有利于及时控制糖尿病DPN、尤其是足部溃疡的发生发展，改善患者预后。
另外，在糖尿病周围神经病变的手术效果评估中，张文川等学者利用高频超声检查发现，胫后神经、腓总神经、腓浅神经及腓肠神经等受卡压的神经进行显微松解减压术后，受损神经的形态、宽径及截面积有明显的改变。说明高频超声不仅能够从形态学角度提供卡压程度、部位等信息，也是评价手术疗效的客观依据。
三、高频超声对糖尿病下肢神经病变(DPN)与血管病变的鉴别诊断
DPN患者下肢神经病变与糖尿病患者下肢血管病变的临床症状十分相似，均具有下肢麻木、无力、疼痛不适等变现[19]。
糖尿病患者由于糖脂代谢异常，蛋白多糖沉积于动脉壁，使管壁破坏致粥样硬化斑块发生，易引起全身广泛大血管和微血管发生病变，外周动脉尤其是下肢血管同样受累，表现为痉挛性疼痛为特征的间隙性跛行、因动脉栓塞引起难治性的溃疡和下肢坏疽等等，也是糖尿病患者致死致残的主要原因[20]。超声检查Ⅱ型糖尿病患者下肢血管，通过观测患者双侧股动脉、腘动脉、胫后动脉、胫前动脉及足背动脉的超声表现，观察有无斑块、管腔狭窄或闭塞，二维多点多节段测量动脉内径，血管内-中膜厚度（IMT）；彩色多普勒观察动脉管腔内彩色血流有无充盈缺损；频谱多普勒观察动脉血流频谱形态及各项血流参数。陈立秀等学者[21]通过研究发现Ⅱ型糖尿病患者下肢动脉形态学改变有如下几个方面，动脉内膜粗糙、IMT增厚，管腔狭窄，管壁顺应性降低，与单纯的动脉硬化疾病相似，无特异性，但出现较早，动脉硬化的发病率高、进展快。部分糖尿病周围神经病变患者合并下肢血管病变时，可因为血管病灶的临床症状不明显而贻误诊断，因此通过高频超声检查，可以及早准确诊断下肢动脉病变，早期干预，处理糖尿病下肢动脉病变危险因素，减少糖尿病足的发生。
四、糖尿病周围神经病变的超声声像图改变
在郝晶晶[22]等资料报道中，DPN组声像图示足患者胫神经病变高频超声回声，主要为神经外膜增厚、不平整，神经水肿与周围组织分界欠清晰，神经束回声明显减低，神经束膜问结构模糊。正常组胫神经为正常二维回声，DPN组胫神经横截面积明显大于正常组。并显示DPN组胫后动脉管壁增厚，回声增强，血管内膜毛糙不光整等周围组织形态影像改变。
有研究认为，糖尿病患者高血糖状态可以导致神经的血供减少、缺氧等发生。神经束的血供和营养主要依靠神经内膜，因此神经内膜所受的影响最大。在合并DPN时，糖代谢异常致使神经细胞肿胀、变性，造成神经脱髓鞘样改变。病理生理证实，糖尿病患者由于醛糖还原酶表达水平的升高，增加山梨醇和果糖的生成，二者积聚于神经组织内，由于二者均为高渗物质，可提高神经细胞内的渗透压，水可顺着渗透压梯度转移至细胞内，使钠、水储留于神经细胞内，导致神经的肿胀和增粗。因此，在高频超声中，其图像改变为累及神经出现内径增粗、高回声神经外膜显示不清、内部回声减低、内部细小筛网格状结构显示不清、周边纵切面条状回声结构模糊的改变。
五、总结
随着超声仪器的发展，超声技术除了在如DPN诊断影像检查外，超声技术也在麻醉可视化提供了一定的价值，1978年La Grange等首次报道应用超声定位锁骨上臂丛神经并且阻滞麻醉成功。此后，超声引导神经阻滞技术开始在各类神经阻滞中应用，包括臂丛神经阻滞、交感神经阻滞、股神经阻滞以及坐骨神经阻滞等。超声引导阻滞麻醉的特点可让麻醉医生通过超声声像图实时直观地得到相关区域的解剖学信息，并且能清晰地识别神经及其周围组织的结构，提高阻滞的准确率，减少并发症及不良反应。其引导麻醉的实施对象在肥胖、肿瘤等原因引起的神经解剖学变异患者有着更为宽广的临床应用前景，并随着超声引导神经阻滞技术的成熟及推广，越来越受到麻醉医生的关注。
由于高频超声的无创伤、方便直观以及可重复检查等优点，其在周围神经疾病的诊断中的价值越来越被临床医生认可。随着超声多普勒技术的发展，在临床上将作为周围神经疾病诊断的一种重要影像学检查方法被广泛应用，但超高频超声对位置相对较深的周围神经的显示并不理想，因此，其在临床上的应用还存在着一定的局限性。
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