胆囊切除术后并发症及处理分析
摘要：目的：腹腔镜胆囊切除术的并发症原因及相关处理措施。方法：对240例患者行腹腔镜胆囊切除术患者中、术后并发症和治疗措施进行系统总结和分析。结果：腹腔镜胆囊切除术20例，并发症12例（5.0%），采取有效的护理措施，全部治愈出院。结论：严格的术前检查，规范手术操作，减少并发症的腹腔镜胆囊切除术；加强术后观察及护理，发现早期并发症，提高工作效率和临床护理的质量，使患者达到快速恢复，减轻他们的痛苦，预防胆囊切除术不良反应的发生。
关键词：腹腔镜；胆囊；切除术；并发症
胆囊手术主要用于治疗胆囊疾病。由于生病，胆囊移除后，对大多数患者来说，影响是显而易见的，但也有少数患者出现了问题，有的是手术，有的是由于胆道系统出现的疾病[1-2]。2009年1月～2011年2月240例患者行腹腔镜胆囊切除术，主要并发症发生的12例，占5.0%，及时护理治疗，已取得了显著的治疗效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1一般资料：本组患者共240例，其中男155例，女85例，年龄20～86岁，平均56岁。其中胆囊结石182例（75.8%），胆囊息肉38例（15.8%），急、慢性胆囊炎6例（2.5%），非结石性胆囊炎3例（1.3%）；心肌缺血40例（16.7%），合并高血压38例（15.8%），术后并发症12例（5.0%），糖尿病18例（7.5%）。经彩色多普勒超生和CT扫描，明确了病变部位、大小和性质。
1.2 治疗方法：患者术前麻醉，在电子腹腔镜下手术，头高脚低，以仰卧位，在全身麻醉下，采用常规三孔法，腹腔镜胆囊切除术技术，行经典腹腔镜胆囊切除术240例。术后住院时间3～15 d，平均5 d。
2 结果
腹腔镜胆囊切除术240例，并发症12例（5.0%），包括胆漏3例（25%），胆管残留结石1例（8.3%）；胆管损伤2例（16.7%）；腹腔出血1例（8.3%）；腹腔积液，腹腔感染1例（8.3%）；皮下气肿3例（25.0%），切口感染1例（8.3%）。
3 讨论
3.1 早期黄疸：急性非特异性炎性反应，一般出现在手术后的2～3 d。胆囊切除术，胆酸进入肠道分泌的增加，在细菌的作用下，产生更多的次级胆汁酸、吸收后肝、产生毒性的肝损害。
3.2 胆漏：胆囊切除不管是开腹，还是腹腔镜都可发生，在一般情况下术后1～7 d，原因：副胆管未结扎，多在胆囊三角区；胆管损伤未能及时发现；结扎不牢，结扎线滑脱或夹子滑脱；迷走胆管。前三种情况均需进行早期的手术治疗，单纯迷走胆管所致胆漏，在充分引流后决定是否手术。
3.3 胆道动力障碍：胆囊切除术后综合征，占胆囊切除术患者的5%～40%。胆道动力障碍占胆囊切除术后综合征的11%～40%。在植物神经、胃肠激素及神经介质的共同作用下，不同部位的胆道，随着舒缩活动，没有浓缩的胆汁排入十二指肠，收缩胆囊肠激素，不能得到反馈抑制而增加，胆囊切除术后，平衡被破坏。
3.4 十二指肠乳头狭窄：少见，是由于胆囊细小结石，不断通过十二指肠乳头排出，乳头外炎性增生产生。我们曾经碰到过1例，ERCP发现胆总管下段，呈现鸟嘴状有1例，乳头外炎性息肉l例，可行十二指肠乳头切开和电灼息肉，术后没有再次发生上腹疼痛。
3.5 胆囊管残留过长或残留胆囊：残留胆囊指胆囊切除大部分，形成一个小小的胆囊，胆囊管残大于1.0 cm以上，和胆总管结石是一样的。发生在胆囊疾病严重，解剖不清楚或解剖变异。B型超声、MRCP和ERCP可以明确诊断胆囊和胆囊管残太长了，惟一的办法就是手术。
3.6 胆源性腹泻：为脂肪消化不良引起的一种腹泻。胆汁于肝脏分泌后进入肝管，通过肝总管进入胆总管，经过Vater壶腹进入十二指肠。胆道疾病患者，一般均有胆道梗阻，使胆汁排泄受影响，胆汁不能进入肠道。胆汁中含有大量胆汁酸盐及小部分游离的胆汁酸，胆盐有促使脂肪、脂肪酸、胆固醇及脂溶性Vit A、Vit D、Vit E、Vit K等吸收的作用，胆汁排泄一旦受影响，则肠道脂肪类物质消化、吸收便会产生障碍，从而引起腹泻。3～4次/d，严重的可达7～10次。胆管内压力升高至22 mm Hg（1 mm Hg=0.1333 kPa）时，抑制肝脏胆汁分泌，不能完全消化食物，随着进入肠道的胆汁的减少，出现渗透性腹泻；在厌氧菌作用之下，胆盐大量进入结肠，羚基化而成双径胆酸，抑制结肠对水的吸收，增加肠内容物的停留时间，强化肠道对水和电解质吸收，中药治疗疗效较好。
3.7 十二指肠或小肠与胆囊床粘连：胆囊切除术后、胆囊床伤口和十二指肠或在小肠粘连发生之后，这种具有附着力的肠梗阻发生，并没有完全阻塞。胃肠碘油可以明确诊断，如保守治疗没有效果，可以手术松懈。
3.8 胆总管残留结石：主要是因为胆囊结石进入胆总管后没有排到肠道，或肝内胆管结石进入胆总管结石。胆囊结石手术过程中，滑到胆总管或者结石进入胆总管。术前、术中未及时发现，而出现胆道绞痛，怀疑为胆总管结石的患者，MRCP和ERCP是最好的诊断方法。切开取石，尽量不再手术。
3.9 其他术前已出现慢性胃炎、消化性溃疡等疾病：由于手术创伤后，增加了引起的症状，出现疼痛的腹部。慢性胰腺炎患者并存的一部分、术后疼痛症状不明显，可对症治疗。
胆囊切除术是很常见的手术，要做好充分的术前检查，严格掌握适应证，胆囊切除医生的职责是知道患者有无并存疾病，进行精细的手术操作。
参考文献：
[1] 李延贵.腹腔镜胆囊切除手术并发症的预防.河北中医,2010,32:1270.
[2] 李红.腹腔镜胆囊切除术并发症56例防治.医学临床研究,2010,27:1356.
关键词：腹腔镜；胆囊；切除术；并发症
胆囊手术主要用于治疗胆囊疾病。由于生病，胆囊移除后，对大多数患者来说，影响是显而易见的，但也有少数患者出现了问题，有的是手术，有的是由于胆道系统出现的疾病[1-2]。2009年1月～2011年2月240例患者行腹腔镜胆囊切除术，主要并发症发生的12例，占5.0%，及时护理治疗，已取得了显著的治疗效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1一般资料：本组患者共240例，其中男155例，女85例，年龄20～86岁，平均56岁。其中胆囊结石182例（75.8%），胆囊息肉38例（15.8%），急、慢性胆囊炎6例（2.5%），非结石性胆囊炎3例（1.3%）；心肌缺血40例（16.7%），合并高血压38例（15.8%），术后并发症12例（5.0%），糖尿病18例（7.5%）。经彩色多普勒超生和CT扫描，明确了病变部位、大小和性质。
1.2 治疗方法：患者术前麻醉，在电子腹腔镜下手术，头高脚低，以仰卧位，在全身麻醉下，采用常规三孔法，腹腔镜胆囊切除术技术，行经典腹腔镜胆囊切除术240例。术后住院时间3～15 d，平均5 d。
2 结果
腹腔镜胆囊切除术240例，并发症12例（5.0%），包括胆漏3例（25%），胆管残留结石1例（8.3%）；胆管损伤2例（16.7%）；腹腔出血1例（8.3%）；腹腔积液，腹腔感染1例（8.3%）；皮下气肿3例（25.0%），切口感染1例（8.3%）。
3 讨论
3.1 早期黄疸：急性非特异性炎性反应，一般出现在手术后的2～3 d。胆囊切除术，胆酸进入肠道分泌的增加，在细菌的作用下，产生更多的次级胆汁酸、吸收后肝、产生毒性的肝损害。
3.2 胆漏：胆囊切除不管是开腹，还是腹腔镜都可发生，在一般情况下术后1～7 d，原因：副胆管未结扎，多在胆囊三角区；胆管损伤未能及时发现；结扎不牢，结扎线滑脱或夹子滑脱；迷走胆管。前三种情况均需进行早期的手术治疗，单纯迷走胆管所致胆漏，在充分引流后决定是否手术。
3.3 胆道动力障碍：胆囊切除术后综合征，占胆囊切除术患者的5%～40%。胆道动力障碍占胆囊切除术后综合征的11%～40%。在植物神经、胃肠激素及神经介质的共同作用下，不同部位的胆道，随着舒缩活动，没有浓缩的胆汁排入十二指肠，收缩胆囊肠激素，不能得到反馈抑制而增加，胆囊切除术后，平衡被破坏。
3.4 十二指肠乳头狭窄：少见，是由于胆囊细小结石，不断通过十二指肠乳头排出，乳头外炎性增生产生。我们曾经碰到过1例，ERCP发现胆总管下段，呈现鸟嘴状有1例，乳头外炎性息肉l例，可行十二指肠乳头切开和电灼息肉，术后没有再次发生上腹疼痛。
3.5 胆囊管残留过长或残留胆囊：残留胆囊指胆囊切除大部分，形成一个小小的胆囊，胆囊管残大于1.0 cm以上，和胆总管结石是一样的。发生在胆囊疾病严重，解剖不清楚或解剖变异。B型超声、MRCP和ERCP可以明确诊断胆囊和胆囊管残太长了，惟一的办法就是手术。
3.6 胆源性腹泻：为脂肪消化不良引起的一种腹泻。胆汁于肝脏分泌后进入肝管，通过肝总管进入胆总管，经过Vater壶腹进入十二指肠。胆道疾病患者，一般均有胆道梗阻，使胆汁排泄受影响，胆汁不能进入肠道。胆汁中含有大量胆汁酸盐及小部分游离的胆汁酸，胆盐有促使脂肪、脂肪酸、胆固醇及脂溶性Vit A、Vit D、Vit E、Vit K等吸收的作用，胆汁排泄一旦受影响，则肠道脂肪类物质消化、吸收便会产生障碍，从而引起腹泻。3～4次/d，严重的可达7～10次。胆管内压力升高至22 mm Hg（1 mm Hg=0.1333 kPa）时，抑制肝脏胆汁分泌，不能完全消化食物，随着进入肠道的胆汁的减少，出现渗透性腹泻；在厌氧菌作用之下，胆盐大量进入结肠，羚基化而成双径胆酸，抑制结肠对水的吸收，增加肠内容物的停留时间，强化肠道对水和电解质吸收，中药治疗疗效较好。
3.7 十二指肠或小肠与胆囊床粘连：胆囊切除术后、胆囊床伤口和十二指肠或在小肠粘连发生之后，这种具有附着力的肠梗阻发生，并没有完全阻塞。胃肠碘油可以明确诊断，如保守治疗没有效果，可以手术松懈。
3.8 胆总管残留结石：主要是因为胆囊结石进入胆总管后没有排到肠道，或肝内胆管结石进入胆总管结石。胆囊结石手术过程中，滑到胆总管或者结石进入胆总管。术前、术中未及时发现，而出现胆道绞痛，怀疑为胆总管结石的患者，MRCP和ERCP是最好的诊断方法。切开取石，尽量不再手术。
3.9 其他术前已出现慢性胃炎、消化性溃疡等疾病：由于手术创伤后，增加了引起的症状，出现疼痛的腹部。慢性胰腺炎患者并存的一部分、术后疼痛症状不明显，可对症治疗。
胆囊切除术是很常见的手术，要做好充分的术前检查，严格掌握适应证，胆囊切除医生的职责是知道患者有无并存疾病，进行精细的手术操作。
参考文献：
[1] 李延贵.腹腔镜胆囊切除手术并发症的预防.河北中医,2010,32:1270.
[2] 李红.腹腔镜胆囊切除术并发症56例防治.医学临床研究,2010,27:1356.
