髌骨骨折切开复位内固定32例临床分析
摘要：目的：探讨基层医院髌骨骨折切开复位内固定方式的选择。方法：回顾性分析收治的32例髌骨骨折患者手术方法、手术技巧及内固定物的选择。结果：32例患者环形钢丝内固定3例、记忆合金髌骨爪内固定8例、拉力螺钉内固定2例、改良张力带钢丝内固定19例。观察8～18个月，骨折均愈合，膝关节伸曲活动良好28例，3例屈曲活动稍受限，主动伸膝功能活动均良好恢复。结论：通过对多种内固定方式的客观分析，改良张力带钢丝内固定治疗髌骨骨折不失为一种有效、经济的固定模式。
关键词： 髌骨骨折；切开复位内固定；改良张力带钢丝
髌骨骨折占全部骨骼损伤的1%，可由直接或间接外伤所致。对合并伸肌支持带撕裂的骨折、开放性骨折以及超过2～3 mm的移位或关节面不平的骨折，可选取多种内固定方式。如：改良张力带钢丝内固定、记忆合金髌骨爪内固定、拉力螺钉内固定、拉力螺钉带钢缆内固定、钢丝环扎内固定等。如何选择一种行之有效的内固定方法，值得探讨。
1 资料与方法
1.1一般资料：选取2007年10月～2010年6月我院骨科收治的32例髌骨骨折患者，符合髌骨骨折切开复位内固定手术指征，均急诊行髌骨骨折切开复位内固定术。其中钢丝环扎内固定3例、记忆合金髌骨爪固定8例、拉力螺钉内固定2例、改良张力带钢丝内固定19例。所有病例均获随访，观察8～18个月，骨折均愈合，膝关节伸曲活动良好28例，4例屈曲活动稍受限，主动伸膝功能活动均良好恢复。
1.2手术方法：所有手术病例切口均选取髌前正中纵行切口，此切口较髌前横弧形切口显露更佳、软组织剥离更少。因髌前皮肤较松弛，不必担心术后瘢痕影响膝部屈曲活动。
1.2.1钢丝环扎内固定：本组有3例选取此种内固定方式。爆炸致髌骨粉碎性骨折伴骨缺损1例、高处跌落膝部着地致开放性、粉碎性髌骨骨折1例、车祸伤致髌骨粉碎性骨折1例。术中18号钢丝紧贴髌骨上级横穿股四头肌腱，紧贴髌骨下级横穿髌腱、紧贴髌骨侧缘穿入髌旁组织。钢丝应位于髌骨前后面的中线上。术后用从腹股沟至踝的长腿石膏后托充分固定4周。
1.2.2记忆合金髌骨爪固定：本组有8例选取此种内固定方式。8例患者髌骨均为横行骨折或以横行骨折为主要骨折线的少许粉碎骨折。骨折复位完成后以两把点状复位钳维持复位，选取大小适当髌骨爪。置髌骨爪于髌骨前正中面比对，分别紧贴髌骨上下极行纵行小切口各约1 cm切入股四头肌腱及髌腱，将髌骨爪置于零摄氏度无菌冰盐水中充分浸泡2 min，用专用撑开器轻缓撑开髌骨爪（最好不要撑过头达极限，否则将影响回复效果）。将髌骨爪各爪置入先前切入小口紧贴髌骨上下级，前后方向用一器物适当加压使髌骨爪紧贴髌骨冠状面，用40～50℃无菌生理盐水纱布热敷约40 s，髌骨爪收缩恢复原形，抓紧髌骨。术后不需石膏外固定，可早期行膝关节伸曲功能锻炼。
1.2.3拉力螺钉内固定：本组病例共有2例选用此种内固定方式。2例均系刀砍伤所致髌骨纵斜行骨折。骨折复位完成后，点状复位钳维持复位。用两枚适当长度的4 mm半螺纹拉力螺钉，垂直于骨折线固定。术后用从腹股沟至踝的长腿石膏后托充分固定3周。
1.2.4改良张力带钢丝内固定：本组病例共有19例选取此种内固定方式。骨折复位后，用两把点状复位钳维持复位。用两枚2 mm克氏针由下向上穿过两骨折块，两针平行，平分髌骨为内、中、外三等分。深度为髌骨后1/3。紧贴髌骨上下级用一18号钢丝横穿股四头肌腱及髌腱，8字型绕过髌骨前面，收紧钢丝。牢固打结。将两枚克氏针向前折弯成锐角并剪短，克氏针剪短后，将其旋转180°。用一骨膜剥离子紧贴已折弯成锐角克氏针尾端，将其向上击打，使其末端嵌入环扎钢丝后面的髌骨下缘。剪短克氏针上端突出的末端。
2 结果
所有患者均获随访，观察8～18个月，骨折均愈合，膝关节伸曲活动良好28例，3例屈曲活动稍受限（3例钢丝环扎固定病例），主动伸膝功能活动均良好恢复。
3 讨论
髌骨骨折属常见、多发骨折，通常情况下手术处理难度不高。但因基层医院中，患者经济承受能力不高，选取一种行之有效、经济的手术内固定方式是每个基层骨科医师所面临的现实问题。髌骨骨折时手术治疗应遵循以下原则：准确的复位，坚强的内固定，早期积极的膝关节功能锻炼。
3.1钢丝环扎内固定：对比分析本组病例，3例行钢丝环扎内固定的病例，术后均出现了不同程度的膝关节伸曲功能受限，究其原因，沿髌骨周围软组织环扎的钢丝，难以达到坚固的固定，故使用此法，则必须辅以术后伤肢石膏托外固定，从而导致膝关节不能早期功能锻炼，造成膝关节伸曲活动功能不同程度丧失。尤其对于中老年人，此点更为突出。
3.2拉力螺钉内固定：单纯拉力螺钉内固定应用范围较局限，要求患者骨质条件较好且骨折为简单线型骨折（无明显碎骨快）。固定完成后一般也需辅以外固定。若使用带钢缆的拉力螺钉内固定，则费用过于高昂，不利于基层医院推广开展。
3.3记忆合金内固定：此种固定方式，手术操作简单，易于掌握，且固定坚固，可术后早期进行膝关节的功能锻炼。不足之处在于：若骨折过于粉碎，单个髌骨爪固定无法达到坚强内固定目的，还需辅以其他固定方式，甚至使用两个髌骨爪固定；同时，骨折骨性愈合后，内固定髌骨爪取出时，软组织损伤严重，取出困难；另外，记忆合金髌骨爪费用较高，不利于在基层医院大面积推广使用。
使用改良张力带钢丝内固定髌骨骨折，可提供坚强的内固定，可允许膝关节早期功能锻炼，较钢丝环扎内固定、记忆合金髌骨爪内固定及拉力螺钉内固定更为经济高效，不失为一种可在基层医院大面积推广的手术方式。
参考文献:
[1]S.Terry Canale.坎贝尔骨科手术学.济南:山东科学技术出版社,2004:2063.
[2]姜保国,傅中国,张殿英.创伤骨科学.北京:北京大学出版社,2004:95.
关键词： 髌骨骨折；切开复位内固定；改良张力带钢丝
髌骨骨折占全部骨骼损伤的1%，可由直接或间接外伤所致。对合并伸肌支持带撕裂的骨折、开放性骨折以及超过2～3 mm的移位或关节面不平的骨折，可选取多种内固定方式。如：改良张力带钢丝内固定、记忆合金髌骨爪内固定、拉力螺钉内固定、拉力螺钉带钢缆内固定、钢丝环扎内固定等。如何选择一种行之有效的内固定方法，值得探讨。
1 资料与方法
1.1一般资料：选取2007年10月～2010年6月我院骨科收治的32例髌骨骨折患者，符合髌骨骨折切开复位内固定手术指征，均急诊行髌骨骨折切开复位内固定术。其中钢丝环扎内固定3例、记忆合金髌骨爪固定8例、拉力螺钉内固定2例、改良张力带钢丝内固定19例。所有病例均获随访，观察8～18个月，骨折均愈合，膝关节伸曲活动良好28例，4例屈曲活动稍受限，主动伸膝功能活动均良好恢复。
1.2手术方法：所有手术病例切口均选取髌前正中纵行切口，此切口较髌前横弧形切口显露更佳、软组织剥离更少。因髌前皮肤较松弛，不必担心术后瘢痕影响膝部屈曲活动。
1.2.1钢丝环扎内固定：本组有3例选取此种内固定方式。爆炸致髌骨粉碎性骨折伴骨缺损1例、高处跌落膝部着地致开放性、粉碎性髌骨骨折1例、车祸伤致髌骨粉碎性骨折1例。术中18号钢丝紧贴髌骨上级横穿股四头肌腱，紧贴髌骨下级横穿髌腱、紧贴髌骨侧缘穿入髌旁组织。钢丝应位于髌骨前后面的中线上。术后用从腹股沟至踝的长腿石膏后托充分固定4周。
1.2.2记忆合金髌骨爪固定：本组有8例选取此种内固定方式。8例患者髌骨均为横行骨折或以横行骨折为主要骨折线的少许粉碎骨折。骨折复位完成后以两把点状复位钳维持复位，选取大小适当髌骨爪。置髌骨爪于髌骨前正中面比对，分别紧贴髌骨上下极行纵行小切口各约1 cm切入股四头肌腱及髌腱，将髌骨爪置于零摄氏度无菌冰盐水中充分浸泡2 min，用专用撑开器轻缓撑开髌骨爪（最好不要撑过头达极限，否则将影响回复效果）。将髌骨爪各爪置入先前切入小口紧贴髌骨上下级，前后方向用一器物适当加压使髌骨爪紧贴髌骨冠状面，用40～50℃无菌生理盐水纱布热敷约40 s，髌骨爪收缩恢复原形，抓紧髌骨。术后不需石膏外固定，可早期行膝关节伸曲功能锻炼。
1.2.3拉力螺钉内固定：本组病例共有2例选用此种内固定方式。2例均系刀砍伤所致髌骨纵斜行骨折。骨折复位完成后，点状复位钳维持复位。用两枚适当长度的4 mm半螺纹拉力螺钉，垂直于骨折线固定。术后用从腹股沟至踝的长腿石膏后托充分固定3周。
1.2.4改良张力带钢丝内固定：本组病例共有19例选取此种内固定方式。骨折复位后，用两把点状复位钳维持复位。用两枚2 mm克氏针由下向上穿过两骨折块，两针平行，平分髌骨为内、中、外三等分。深度为髌骨后1/3。紧贴髌骨上下级用一18号钢丝横穿股四头肌腱及髌腱，8字型绕过髌骨前面，收紧钢丝。牢固打结。将两枚克氏针向前折弯成锐角并剪短，克氏针剪短后，将其旋转180°。用一骨膜剥离子紧贴已折弯成锐角克氏针尾端，将其向上击打，使其末端嵌入环扎钢丝后面的髌骨下缘。剪短克氏针上端突出的末端。
2 结果
所有患者均获随访，观察8～18个月，骨折均愈合，膝关节伸曲活动良好28例，3例屈曲活动稍受限（3例钢丝环扎固定病例），主动伸膝功能活动均良好恢复。
3 讨论
髌骨骨折属常见、多发骨折，通常情况下手术处理难度不高。但因基层医院中，患者经济承受能力不高，选取一种行之有效、经济的手术内固定方式是每个基层骨科医师所面临的现实问题。髌骨骨折时手术治疗应遵循以下原则：准确的复位，坚强的内固定，早期积极的膝关节功能锻炼。
3.1钢丝环扎内固定：对比分析本组病例，3例行钢丝环扎内固定的病例，术后均出现了不同程度的膝关节伸曲功能受限，究其原因，沿髌骨周围软组织环扎的钢丝，难以达到坚固的固定，故使用此法，则必须辅以术后伤肢石膏托外固定，从而导致膝关节不能早期功能锻炼，造成膝关节伸曲活动功能不同程度丧失。尤其对于中老年人，此点更为突出。
3.2拉力螺钉内固定：单纯拉力螺钉内固定应用范围较局限，要求患者骨质条件较好且骨折为简单线型骨折（无明显碎骨快）。固定完成后一般也需辅以外固定。若使用带钢缆的拉力螺钉内固定，则费用过于高昂，不利于基层医院推广开展。
3.3记忆合金内固定：此种固定方式，手术操作简单，易于掌握，且固定坚固，可术后早期进行膝关节的功能锻炼。不足之处在于：若骨折过于粉碎，单个髌骨爪固定无法达到坚强内固定目的，还需辅以其他固定方式，甚至使用两个髌骨爪固定；同时，骨折骨性愈合后，内固定髌骨爪取出时，软组织损伤严重，取出困难；另外，记忆合金髌骨爪费用较高，不利于在基层医院大面积推广使用。
使用改良张力带钢丝内固定髌骨骨折，可提供坚强的内固定，可允许膝关节早期功能锻炼，较钢丝环扎内固定、记忆合金髌骨爪内固定及拉力螺钉内固定更为经济高效，不失为一种可在基层医院大面积推广的手术方式。
参考文献:
[1]S.Terry Canale.坎贝尔骨科手术学.济南:山东科学技术出版社,2004:2063.
[2]姜保国,傅中国,张殿英.创伤骨科学.北京:北京大学出版社,2004:95.
